Pflegesachleistungen: Wie Sie das Beste für Ihre Betreuungssituation herausholen können

1. Tätigkeiten, die von Pflegesachleistungen abgedeckt werden
2. Voraussetzungen für den Erhalt von Leistungen
3. Leistungshöhe vom Pflegegrad abhängig
4. Abrechnung der Leistungen mit der Pflegekasse
5. Achtung: Pflegesachleistungen können verfallen
6. Umwandlungsanspruch: Sachleistungen anders nutzen
7. Beantragung der Pflegesachleistungen
8. Musterformular
9. Unterschied zum Pflegegeld
10. Zusammenlegen von Pflegesachleistungsansprüchen

Werden pflegebedürftige Personen zu Hause versorgt, haben sie Anspruch auf Pflegesachleistungen. In unserem Ratgeber erfahren Sie,

• welche Tätigkeiten von den Pflegesachleistungen abgedeckt werden,
• welche Voraussetzungen zum Bezug von Pflegesachleistungen erfüllt sein müssen,
• die Höhe der Pflegesachleistungen je nach Pflegegrad,
• wie die Pflegekasse Sachleistungen abrechnet,
• welche Optionen zur Umwandlung von Pflegesachleistungen bestehen, damit diese nicht verfallen,
• wie Sie den Antrag auf Pflegesachleistungen korrekt stellen,
• den Unterschied zwischen Pflegegeld und Pflegesachleistungen und wie beides kombiniert werden kann und
• wie man Pflegesachleistungen zusammenlegen und gemeinschaftlich nutzen kann.

Die Bezeichnung „Pflegesachleistungen“ ist etwas irreführend. Es handelt sich hierbei nicht – wie zuweilen angenommen – um Leistungen der Pflegekasse für Sachgegenstände, sondern stattdessen um Dienstleistungen des ambulanten Pflegedienstes.

Welche Tätigkeiten umfassen die Pflegesachleistungen?

Mit den Pflegesachleistungen will der Gesetzgeber pflegebedürftige Menschen unterstützen – unter Zuhilfenahme anerkannter ambulanter Pflegedienste oder Pflegekräfte – so lange wie möglich in ihrem eigenen Zuhause oder einem häuslichen Umfeld leben zu können. Der Katalog der Pflegesachleistungen umfasst im Wesentlichen folgende Tätigkeitsbereiche:

• Körperbezogene Pflegemaßnahmen: z.B. Teil- oder Ganzkörperwaschung, Hilfe beim An- und Auskleiden, beim Toilettengang und bei der Versorgung bei Inkontinenz
• Pflegerische Betreuungsmaßnahmen: z.B. Unterstützung bei der Gestaltung des Alltags und bei Freizeitaktivitäten, Begleitung bei Arztbesuchen und Behördengängen
• Hilfe bei der Haushaltsführung: z.B. Einkaufen, Zubereitung von Mahlzeiten, Waschen, Wohnungsreinigung

Welche Dienstleistungen in Betracht kommen, hängt vom individuellen Bedarf des Pflegebedürftigen ab und ist innerhalb dieser Vorgaben frei wählbar. Der Patient kann zudem selbst entscheiden, welcher ambulante Dienst beauftragt wird.

Ausführliche Informationen über das Leistungsspektrum häuslicher Pflegedienste, Kostenbeispiele und wie Sie den passenden Anbieter finden, erhalten Sie in unserem Beitrag „Ambulante Pflege: Gut versorgt in den eigenen vier Wänden“.

Diese Voraussetzungen müssen zum Erhalt der Leistungen erfüllt werden

Anspruch auf Pflegesachleistungen besteht gemäß § 36 Sozialgesetzbuch (SGB) XI,

• wenn die Pflege im häuslichen Umfeld, also im eigenen oder einem fremden Haushalt bzw. einer Pflege-WG, erfolgt.
• bei Pflegegraden 2, 3, 4 und 5. Pflegebedürftige Personen mit Pflegegrad 1 haben keinen Anspruch auf Pflegesachleistungen.
• wenn die Dienstleistungen von anerkannten Pflegediensten oder professionellen Pflegekräften erbracht werden, die nach § 72 SGB XI einen Versorgungsvertrag mit der Pflegekasse abgeschlossen sind. Ein entsprechendes Verzeichnis ist bei der Pflegekasse erhältlich.

Privatpersonen oder Angehörige, die die häusliche Pflege des Patienten übernehmen, können keine Pflegesachleistungen mit der Pflegekasse abrechnen.

Das gilt auch für Pflegekräfte aus dem Ausland, z.B. aus Osteuropa. Sie werden als private Hilfskräfte eingestuft, deren Vergütung selbst finanziert werden muss.

Die Leistungshöhe ist vom Pflegegrad abhängig

Die Höhe der monatlichen Pflegesachleistungen wird vom Pflegegrad des Patienten bestimmt. Die jeweiligen Beträge (Stand 2022) haben wir für Sie in einer Tabelle zusammengestellt:

1. Pflegegrad 1
1. Monatliche Pflegesachleistungen: 0 €
2. Pflegegrad 2
1. Monatliche Pflegesachleistungen: 724 €
3. Pflegegrad 3
1. Monatliche Pflegesachleistungen: 1.363 €
4. Pflegegrad 4
1. Monatliche Pflegesachleistungen: 1.693 €
5. Pflegegrad 5
1. Monatliche Pflegesachleistungen: 2.095 €

Personen mit Pflegegrad 1 haben zwar keinen Anspruch auf Pflegesachleistungen, können aber den monatlichen Entlastungsbetrag von 125 € für Dienstleistungen anerkannter Pflegedienste einsetzen.

Einen Überblick über die verschiedenen Pflegegrade finden Sie in unserem Ratgeber Pflegegrad.

Sachleistungen werden direkt mit der Pflegekasse abgerechnet

Die Pflegesachleistung wird nicht an den Pflegebedürftigen ausgezahlt, die Pflegekasse rechnet direkt mit dem ambulanten Pflegedienst oder der Pflegekraft ab. Wird der monatliche Höchstbetrag überschritten, muss die Differenz vom Patienten bzw. seinen Angehörigen bezahlt werden.

Nicht übernommen werden von der Pflegekasse die sogenannten Investkosten, die von ambulanten Pflegediensten oftmals in Rechnung gestellt werden. Es handelt sich dabei um betriebsnotwendige Investitionskosten wie z.B. Büromiete, Reparatur- oder Leasingkosten, die nach § 82 Absatz 3 SGB XI auf die pflegebedürftigen Personen umgelegt werden können. Zahlen muss man diese anteiligen Investitionskosten jedoch nur, wenn im Pflegevertrag eine entsprechende Klausel vorhanden ist.

Achtung: Pflegesachleistungen können verfallen

Wird der monatliche Höchstbetrag nicht voll ausgeschöpft, verfallen die Pflegesachleistungen zum Monatsende. Ab dem Ersten des Folgemonats steht Pflegebedürftigen dann wieder der komplette Betrag zur Verfügung.

Umwandlungsanspruch: Wie Sie Sachleistungen auch anders nutzen können

Ungenutzte Pflegesachleistungen muss man nicht verfallen lassen. Laut § 45a Abs. 4 SGB XI besteht ein sogenannter Umwandlungsanspruch. Demnach können bis zu 40 Prozent des monatlichen Pflegesachleistungsbetrags für Betreuungs- und Entlastungsleistungen – beispielsweise eine Haushaltshilfe, Betreuung zuhause oder Begleitung bei Arztbesuchen und Freizeitaktivitäten – genutzt werden.

Ein Rechenbeispiel: Frau M. wurde der Pflegegrad 4 zuerkannt und somit ein Anspruch auf Pflegesachleistungen in Höhe von monatlich 1.693 Euro. Da der ambulante Pflegedienst nur an drei Tagen pro Woche gebraucht wird, entstehen lediglich Kosten in Höhe von 1.218,96 Euro (= 72 Prozent). Mit dem Umwidmungsanspruch kann die Patientin 28 Prozent des Höchstbetrags bzw. 474,04 Euro für zusätzliche Betreuungsleistungen verwenden.

Das ist bei der Umwandlung von Pflegesachleistungen zu beachten:

• Die Leistungen müssen von einem Dienst oder einer Person erbracht werden, die vom entsprechenden Landesrecht anerkannt ist.
• Der Umwidmungsanspruch kann nicht angespart und auf die Folgemonate übertragen werden.
• Wie auch bei den Pflegesachleistungen wird der zustehende Betrag nicht pauschal von der Pflegekasse ausgezahlt. Nach dem Kostenerstattungsprinzip tritt der Patient in Vorleistung, gegen Einreichung der Quittung wird die Rechnungssumme in Höhe des jeweiligen Anspruchs rückwirkend von der Kasse erstattet.
• Einfacher geht es, wenn die Kasse direkt mit dem Anbieter abrechnet. Dafür ist vorab eine Abtretungserklärung an die Pflegekasse zu übermitteln.
• Eine Antragstellung auf Umwidmung ist seit Anfang 2022 nicht mehr erforderlich.

Wichtige Infos zur Beantragung der Pflegesachleistungen

Um Pflegesachleistungen zu erhalten, ist ein Antrag bei der zuständigen Pflegekasse zu stellen. Dafür genügt ein formloses Schreiben per Post oder Fax oder ein Telefonanruf. Die erforderlichen Formulare werden dann von der Pflegekasse zugestellt. Nach Absenden der ausgefüllten Formulare kann es einige Wochen dauern, bis der Bescheid eintrifft.

Musterformular für die Beantragung

Um Ihnen die Antragstellung zu erleichtern, finden Sie hier ein kostenloses Musteranschreiben zum Download.*

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*Bitte beachten Sie, dass sanitaets-online.de keine Rezeptabwicklung und Kommunikation mit der Pflegekasse anbietet.

Der Tag der Antragstellung zählt als Leistungsbeginn

Die Pflegesachleistungen werden rückwirkend ab dem Tag bezahlt, an dem der formlose Antrag bei der Pflegekasse eingegangen ist. Voraussetzung dafür ist, dass vom Medizinischen Dienst bereits mindestens Pflegegrad 2 festgestellt wurde.

Wurden vom ambulanten Pflegedienst schon Leistungen vor der Antragstellung erbracht, müssen diese selbst bezahlt werden.

Der Unterschied zum Pflegegeld

Während Pflegesachleistungen an professionelle Dienstleistungen gebunden sind, die von einem ambulanten Pflegedienst oder einer anerkannten Pflegekraft ausgeführt werden und direkt mit dem Anbieter verrechnet werden, handelt es sich beim Pflegegeld um einen – je nach Pflegegrad gestaffelten – Geldbetrag, den der Patient monatlich überwiesen bekommt. Er kann frei entscheiden, ob er den Betrag zur Entlohnung pflegender Angehöriger, für bestimmte Serviceleistungen (z.B. Essen auf Rädern) oder einen sonstigen Verwendungszweck nutzt.

Sachleistungen und Pflegegeld kombinieren: Das müssen Sie wissen

Tritt eine Pflegebedürftigkeit mit mindestens Pflegegrad 2 ein, kann der Patient entscheiden, ob er Pflegesachleistungen oder Pflegegeld beziehen will. Damit die häusliche Pflege so gut wie möglich auf die individuellen Anforderungen abgestimmt werden kann, können die beiden Leistungen der Pflegekasse kombiniert werden. Der Anspruch auf die sogenannte Kombinationsleistung ist in § 38 SGB XI geregelt.

Vorteile der Kombinationspflege:

• Pflegende Angehörige werden entlastet und übernehmen nur diejenigen Aufgaben, die sie zeitlich und körperlich bewältigen können.
• Die professionelle Unterstützung durch den ambulanten Pflegedienst stellt eine höhere Pflegequalität sicher.
• Angehörige profitieren vom Wissen und den Fertigkeiten der Pflegekraft und erhalten wertvolle Tipps zur Erleichterung des Pflegealltags.

Nachteile und Beschränkungen der Kombipflege:

• Die Kombinationsleistung ist nur möglich, wenn die Pflegesachleistungen nicht voll ausgeschöpft werden.
• Der Patient ist für sechs Monate an seine Entscheidung gebunden. Eine Anpassung der Versorgung ist nur möglich, wenn sich die Pflegesituation wesentlich verändert.
• Das monatliche Pflegegeld fällt geringer aus.

Die Höhe des Pflegegeldes richtet sich bei der Kombinationsleistung einerseits nach dem Pflegegrad und zusätzlich prozentual nach dem Anteil der beauftragten Pflegesachleistungen am Gesamtanspruch. Zur Verdeutlichung zwei Rechenbeispiele:

Herr B hat Pflegegrad 3. Damit stehen ihm Pflegesachleistungen von monatlich 1.363 Euro oder Pflegegeld in Höhe von 545 Euro zu (Stand 2022). Benötigt er vom ambulanten Pflegedienst Leistungen in Höhe von 817,80 Euro (= 60 Prozent), reduziert sich das Pflegegeld auf 218 Euro bzw. 40 Prozent des ursprünglichen Satzes.

Anders verhält sich die Situation bei Frau W, die ebenfalls vom Pflegegrad 3 betroffen ist. Sie benötigt im Rahmen der Kombinationspflege lediglich Pflegesachleistungen durch einen ambulanten Dienst in Höhe von 408.90 Euro, was 30 Prozent des Höchstbetrags entspricht. Dadurch verringert sich das Pflegegeld nur auf 70 Prozent bzw. 381,50 Euro.

Zusammenlegen von Pflegesachleistungsansprüchen: Ist das möglich?

Wohnen mehrere pflegebedürftige Personen in räumlicher Nähe zueinander, beispielsweise in einer Pflege-WG oder als Ehepaar in der gemeinsamen Wohnung, können die Leistungsansprüche nach § 36 Abs. 4 SGB XI zusammengelegt werden. Man nennt dabei auch von Poolen.

Ein Beispiel: In einer Pflege-Wohngemeinschaft leben fünf pflegebedürftige Menschen zusammen. Sie haben den Pflegedienst mit dem Einkauf und der Zubereitung von Mahlzeiten beauftragt und das in einem gemeinsamen Vertrag mit dem Sozialdienst festgelegt.

Durch das Poolen ergeben sich Zeit- und Kosteneinsparungen, die für andere Betreuungsleistungen, z.B. Vorlesen, die Begleitung gemeinsamer Aktivitäten außer Haus oder die Wohnungsreinigung genutzt werden können.

Poolen ist auch möglich, wenn mehrere Menschen mit Pflegebedarf im selben Wohnhaus oder in der Nachbarschaft leben. Geeignet sind diejenigen Leistungsbereiche, die keine personenbezogenen Leistungen (z.B. Körperpflege) darstellen.