Von: Olivia

Pflegegrad

  1. Pflegestufen heißen jetzt Pflegegrade
  2. Pflegegrade im Überblick
    1. Pflegegrad 1
    2. Pflegegrad 2
    3. Pflegegrad 3
    4. Pflegegrad 4
    5. Pflegegrad 5
  3. Unterlagen, Fristen und Ablauf: Wichtige Informationen zum Pflegeantrag
  4. Emittlung des Pflegegrads
  5. Höheren Pflegegrad beantragen: So geht's
  6. Widerspruch gegen Entscheid der Pflegekasse

 

Wer aufgrund körperlicher, geistiger und/oder psychischer Beeinträchtigungen auf Unterstützung angewiesen ist, kann einen Antrag auf Pflegeleistungen stellen. Die Einstufung in sog. Pflegegrade dient dazu, den Umfang der Einschränkungen und der deswegen benötigten Pflegeleistungen zu erfassen.

  • Welche Pflegeleistungen gibt es? Die Höhe der finanziellen Zuschüsse und der damit finanzierbaren Leistungen richtet sich danach, wie stark die Selbstständigkeit bzw. die Fähigkeiten der jeweiligen Person beeinträchtigt sind. Der Umfang der Leistungen ist nach sog. Pflegegraden von 1 bis 5 gestaffelt.
  • Welche Pflegegrade werden unterschieden? Die Pflegegrade werden in Pflegegrad 1 bis 5 unterteilt und ersetzen die Pflegestufen.
  • Wie kann man Pflegeleistungen beantragen? Der Antrag auf Pflegeleistungen wird bei der zuständigen Pflegekasse gestellt. Daraufhin erhält man den Bescheid, der angibt, ob und ggf. welcher Pflegegrad bewilligt wird.
  • Wie wird der Pflegegrad festgelegt? Zur Einstufung des Pflegegrads veranlasst die Pflegekasse eine Begutachtung durch den Medizinischen Dienst. Bei einem Hausbesuch wird der Gutachter den Grad der Einschränkung nach einem Punktesystem mit 6 Modulen bewerten.
  • Wie kann ein höherer Pflegegrad beantragt werden? Wenn der Pflege- bzw. Unterstützungsbedarf im Verlauf der Zeit zunimmt, können Sie mit einem Verschlimmerungs- bzw. Verschlechterungsantrag oder auch Höherstufungsantrag einen höheren Pflegegrad beantragen.
  • Was, wenn die Pflegekasse irrt? Wer mit dem Bescheid der Pflegekasse nicht einverstanden ist, hat die Möglichkeit, Widerspruch einzulegen oder im zweiten Schritt auch eine Klage vor dem Sozialgericht anzustrengen.

 

All diese Fragen werden im folgenden Text ausführlich besprochen. Dazu erfahren Sie auch, wie sich die Pflegegrade zu den früher üblichen Pflegestufen verhalten oder was zu tun ist, wenn der Pflegebedarf mit der Zeit zunimmt.

Laden sich unser kostenloses PDF zum Pflegegrad herunter, in dem wir alle wichtigen Informationen für Sie zusammengestellt haben.

 

Die ehemaligen Pflegestufen wurden durch Grade ersetzt

Wenn es um das Thema Pflegebedürftigkeit geht, hört und liest man vielerorts noch von “Pflegestufen”. Dabei handelt es sich jedoch um einen veralteten Begriff: Bis 2017 gab es ein System mit drei Pflegestufen, heute dagegen wird die Pflegebedürftigkeit in fünf Pflegegraden angegeben.

Wie sich die alten Pflegestufen zu den heutigen Pflegegraden verhalten, zeigt die folgende Tabelle:

alt neu
Pflegestufe 0 Pflegegrad 1
Pflegestufe 1 Pflegegrad 2
Pflegestufe 2 Pflegegrad 3
Pflegestufe 3 Pflegegrad 4
Pflegestufe 3 Härtefall Pflegegrad 5

Die einzelnen Pflegegrade im Überblick

Wie stark die Selbstständigkeit und die Fähigkeiten einer Person beeinträchtigt sind, wird von der Pflegekasse mit einem fünfstufigen System angegeben: Pflegegrad 1 entspricht dem geringsten Unterstützungsbedarf, Pflegegrad 5 dem höchsten Unterstützungsbedarf und damit auch den umfangreichsten Pflegeleistungen.

 

Pflegegrade im Überblick

 

 

Personen mit Pflegegrad 1 erhalten nur die Pauschalleistungen

Der Pflegegrad 1 steht für eine geringe Beeinträchtigung der Selbstständigkeit: Im Punktesystem der Begutachtung entspricht dies einem Wert von 12,5 bis unter 27 Punkten.

Wenn Ihnen Pflegegrad 1 bewilligt wird, erhalten Sie 125 Euro pro Monat als sog. Entlastungsbetrag bei ambulanter Pflege. Davon können zusätzliche Betreuungs- und Entlastungsleistungen bezahlt werden, insbesondere:

  • haushaltsnahe Dienstleistungen, bspw. einmal wöchentlich Hilfe beim Einkaufen und/oder Putzen von anerkannten Anbietern
  • Leistungen zur Unterstützung im Alltag, bspw. Begleitung zum Arzt oder zu Behörden oder Teilnahme an Sing-, Bastel- oder Bewegungsgruppen von Wohlfahrtsverbänden1

 

Dazu können Sie weitere Leistungen beantragen:

Leistungen Pflegegrad 1
Zuschuss Hausnotruf 10,49 € (23 € monatlich für Betrieb)
Pflegehilfsmittel (monatlich) 60 €
Wohnraumanpassung einmalig bis zu 4.000 € (für jede Gesamtmaßnahme der Barrierereduzierung in der Häuslichkeit)
Wohngruppenförderung einmalig 2.500 bis 10.000 € Gründungszuschuss sowie monatlich 214 € Organisationszuschuss

 

Auf ein Pflegegeld oder Pflegesachleistungen bei ambulanter Pflege haben Sie bei Pflegegrad 1 jedoch keinen Anspruch, diese werden nur für die Pflegegrade 2 bis 5 gezahlt.

Pflegebedürftige mit dem Pflegegrad 2 sind im Alltag stets auf Hilfe angewiesen

Pflegegrad 2 bedeutet, dass eine erhebliche Beeinträchtigung der Selbstständigkeit vorliegt, so dass eine stete Unterstützung im Alltag erforderlich ist. Auf der Punkteskala des Gutachters entspricht dies einem Wert von 27 bis unter 47,5 Punkten.

Bei der Bewilligung von Pflegegrad 2 stehen Ihnen folgende Leistungen zu:

monatliche Leistungen Pflegegrad 2
ambulantes Pflegegeld 316 €
Pflegesachleistungen ambulant 689 €
Entlastungsbetrag bei ambulanter Pflege ODER Leistungsbetrag bei vollstationärer Pflege 125 € ODER 770 €
sämtliche bei Pflegegrad 1 gelisteten Leistungen

 

Der Entlastungsbetrag bei ambulanter Pflege dient – bei Pflegegrad 2 bis 5 – der Finanzierung von Tages- und Nachtpflege oder jährlich bis zu 8 Wochen Kurzzeitpflege, wodurch bspw. die pflegenden Angehörigen stundenweise oder während des Urlaubs entlastet werden können.

Welche Leistungen gibt es bei Pflegegrad 3?

Bei Pflegegrad 3 liegt eine schwere Beeinträchtigung der Selbstständigkeit vor, was einem Wert von 47,5 bis unter 70 Punkten auf der Gutachterskala entspricht. Hier ist stete und umfangreichere Unterstützung im Alltag erforderlich.

Mit Pflegegrad 3 haben Sie Anspruch auf folgende Leistungen:

monatliche Leistungen Pflegegrad 3
ambulantes Pflegegeld 545 €
Pflegesachleistungen ambulant 1298 €
Entlastungsbetrag bei ambulanter Pflege ODER Leistungsbetrag bei vollstationärer Pflege 125 € ODER 1262 €
sämtliche bei Pflegegrad 1 gelisteten Leistungen

Personen mit schwerster Beeinträchtigung der Selbstständigkeit erhalten Pflegegrad 4

Die Einstufung in Pflegegrad 4 erfolgt bei schwerster Beeinträchtigung der Selbstständigkeit, die stete und sehr umfangreiche Unterstützung erforderlich macht. Diese Pflegestufe entspricht einem Wert von 70 bis unter 90 Punkten bei der Begutachtung.

Diese Leistungen erhalten Sie bei Pflegegrad 4:

monatliche Leistungen Pflegegrad 4
ambulantes Pflegegeld 728 €
Pflegesachleistungen ambulant 1612 €
Entlastungsbetrag bei ambulanter Pflege ODER Leistungsbetrag bei vollstationärer Pflege 125 € ODER 1775 €
sämtliche bei Pflegegrad 1 gelisteten Leistungen

Besondere Leistungen für Pflegebedürftige mit Pflegegrad 5

Wenn eine schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung vorliegt – das entspricht 90 bis 100 Punkten auf der Gutachterskala – wird Pflegegrad 5 bewilligt.

Folgende Leistungen stehen Ihnen bei Pflegegrad 5 zu:

monatliche Leistungen Pflegegrad 5
ambulantes Pflegegeld 901 €
Pflegesachleistungen ambulant 1995 €
Entlastungsbetrag bei ambulanter Pflege ODER Leistungsbetrag bei vollstationärer Pflege 125 € ODER 2005 €
sämtliche bei Pflegegrad 1 gelisteten Leistungen

Unterlagen, Fristen und Ablauf: Wichtige Informationen zum Pflegeantrag

Der Antrag auf Pflegeleistungen ist bei der Pflegekasse zu stellen. Diese beauftragt dann einen Gutachter, um den Pflegegrad der betreffenden Person zu ermitteln. Auf Grundlage des Gutachtens wird dann über die Bewilligung bzw. Ablehnung des Antrags entschieden.

Beim Beantragen des Pflegegrads können Sie sich von unabhängigen Experten unterstützen lassen. Diese helfen auch weiter, wenn die Pflegekasse den Antrag auf Pflegegrad zu langsam bearbeitet und die geltenden Fristen nicht einhält.

Ein formloser Brief ist ausreichend

Den Antrag auf Bewilligung eines Pflegegrads sollten Sie schriftlich bei Ihrer Pflegekasse stellen. Wenn die pflegebedürftige Person dies nicht selbst tun kann, kann der Antrag von einem Bevollmächtigten bzw. Betreuer gestellt werden.

Dafür genügt zunächst ein formloser Brief, der folgende Angaben enthalten muss:

  • Name
  • Adresse
  • Geburtsdatum UND/ODER Versichertennummer
  • offizielle Antragsformel: “Ich stelle einen Antrag auf Leistungen der Pflegekasse.”

 

Anschließend sendet Ihnen die Pflegekasse in der Regel ein Formular, auf dem sie alle erforderlichen Informationen zur weiteren Bearbeitung des Antrags abfragt. Diese betreffen insb. die gewünschten Leistungen – häusliche Pflege, ambulante Pflege durch einen Pflegedienst oder stationäre Pflege.

Welche Pflegekasse ist zuständig?

Die Pflegekasse ist grundsätzlich bei Ihrer Krankenversicherung angesiedelt. Ob AOK, Barmer oder TK – die richtige Adresse erfragen Sie am besten beim Kundenservice.

Sie können sich auch an einen der zahlreichen Pflegestützpunkte wenden, die von den Kranken- und Pflegekassen betrieben werden. Hier erhalten Sie persönliche Unterstützung bei der Antragstellung und können sich auch hinsichtlicher der geltenden Fristen, Widerspruchsmöglichkeiten etc. beraten lassen.

In diesen Fällen kann ein Eilantrag gestellt werden

In der Regel steht der Krankenkasse eine Frist von 25 Werktagen zur Verfügung, um den Antrag auf Pflegeleistungen zu bearbeiten und den Bescheid zu erstellen. Daneben gibt es Sonderregelungen für eine besonders schnelle Begutachtung:

  • binnen einer Woche, wenn sich die antragstellende Person im Hospiz oder in ambulanter Palliativversorgung befindet
  • binnen einer Woche, wenn sich die antragstellende Person im Krankenhaus oder einer stationären Reha-Einrichtung befindet, um die weitere Versorgung zu gewährleisten oder die Freistellung von Pflegepersonen zu ermöglichen.
  • binnen zwei Wochen, wenn sich die antragstellende Person in häuslicher Obhut befindet, um die Freistellung von Pflegepersonen zu ermöglichen.5

 

Über einen Eilantrag6 können Sie auch eine sofortige Gewähr von Pflegeleistungen erreichen – die ausführliche Begutachtung erfolgt dann erst im Nachhinein, um den vorläufig gewährten Pflegegrad zu bestätigen bzw. abzuändern. Das ist vor allem dann erforderlich, wenn die betreffende Person im Krankenhaus liegt und nach der Entlassung auf absehbare Zeit nicht allein zurecht kommen wird. Hier ist der Sozialdienst des Krankenhauses Ihr Ansprechpartner: Dieser kann eine sog. Eileinstufung über den Medizinischen Dienst erreichen und zu allen dringlichen Fragen beraten.

Wie wird der Pflegegrad ermittelt?

Zur Einstufung des Pflegegrads werden die Pflegebedürftigkeit und der Pflegeaufwand offiziell begutachtet, d.h. die Pflegekasse entsendet einen Pflegegutachter, der den Antragsteller persönlich aufsucht – in der eigenen Wohnung, in der Pflegeeinrichtung, im Krankenhaus oder der Reha-Einrichtung.

Bei gesetzlich Versicherten übernehmen dies die Gutachter des Medizinischen Dienstes (früher: Medizinischer Dienst der Krankenversicherung, MDK), bei privat Versicherten die Gutachter von MEDICPROOF.

Diese Lebensbereiche beurteilt der Pflegegutachter

Bei der Begutachtung von Pflegebedürftigkeit und -aufwand werden sechs Lebensbereiche bzw. Module berücksichtigt. Dabei nutzt der Gutachter einen detaillierten Fragenkatalog und ein Punktebewertungssystem mit insgesamt 64 Kriterien.

Diese 6 Module haben wir hier für Sie aufgelistet und zum besseren Verständnis mit Beispielfragen illustriert:

  1. Modul: Mobilität – Können Sie sich allein in der Wohnung bewegen, ggf. auch Treppen steigen und allein das Haus verlassen?
  2. Modul: Kognitive und kommunikative Fähigkeiten – Können Sie Ihr Geburtsdatum und Ihr Alter nennen? Kennen Sie den aktuellen Wochentag und die Uhrzeit? Vergessen Sie oft wichtige Dinge?
  3. Modul: Verhaltensweisen und psychische Problemlagen – Leiden Sie unter Depression? Wachen Sie nachts oft auf? – Fragen nach nächtlicher Unruhe, aggressivem Verhalten o.ä. werden auch Angehörigen bzw. Pflegekräften gestellt.
  4. Modul: Selbstversorgung – Können Sie sich allein an- und auskleiden, duschen und die Toilette aufsuchen? Brauchen Sie Hilfe beim Essen und bei der Essenszubereitung?
  5. Modul: Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit Krankheits- oder Therapiebedingten Belastungen – Welche Medikamente nehmen Sie ein? Wer sorgt für die regelmäßige Messung des Blutzuckers? Wie organisieren Sie Ihre Arzt- bzw. Therapietermine? – Auch hier werden ggf. Angehörige oder Pflegekräfte bzgl. der nötigen Unterstützung bei Terminorganisation und -begleitung befragt.
  6. Modul: Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte – Wie organisieren Sie Ihren Tagesablauf? Mit wem verabreden Sie sich, welche Veranstaltungen besuchen Sie?

So werden die Lebensbereiche gewichtet

Hinsichtlich der prozentualen Gewichtung hat das Modul “Selbstversorgung” den größten Einfluss auf die Einstufung des Pflegegrads, danach folgt das Modul “Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit Krankheits- oder Therapiebedingten Belastungen”.

Module maximale Gewichtung
Mobilität 10%
Geistige und kommunikative Fähigkeiten 7,5 %
Verhaltensweisen und psychische Problemlagen 7,5 %
Selbstversorgung 40%
Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit Krankheits- oder Therapiebedingten Belastungen 20%
Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte 15%


Tipps für die Vorbereitung auf die Begutachtung

Um die Begutachtung zu ermöglichen, wird der Gutachter mit Ihnen in Kontakt treten und einen Termin vereinbaren – unangekündigte Besuche gibt es nicht!

Mit etwas Vorbereitung können Sie dazu beitragen, dass der Gutachter alle erforderlichen Informationen erhält, keine Fehleinschätzung erfolgt und nichts übersehen oder vergessen wird:

  • Gesprächsvorbereitung – Der Gutachter wird verschiedene Fragen stellen, um den Pflegegrad korrekt einzuschätzen. Gehen Sie vorbereitend die oben genannten Lebensbereiche durch und notieren Sie sich, was Sie dazu sagen möchten – in der Aufregung des Begutachtungstermins fällt einem oftmals nicht alles Wichtige sofort ein!
  • Gesprächsbegleitung – Angehörige und/oder Betreuungspersonal dürfen und sollten bei dem Termin zugegen sein. Deren Ergänzungen zu den Angaben der pflegebedürftigen Person sind besonders wichtig, wenn bspw. aus Scham verfälschte Angaben gemacht werden oder Demenz zu einer falschen Selbsteinschätzung führt.
  • Pflegetagebuch – Dokumentieren Sie den täglichen Pflege- und Betreuungsaufwand im Verlauf einer Woche. Wenn bereits ein ambulanter Pflegedienst engagiert ist, sollte die Pflegedokumentation vorgelegt werden.
  • medizinische Dokumente – Halten Sie weitere Informationen bereit, die den Pflegebedarf begründen, insb. Medikamentenplan, Liste genutzter Hilfsmittel, aktuelle Berichte von Ärzten bzw. Entlassungsberichte von Klinik bzw. Reha-Einrichtung, ggf. Schwerbehindertenausweis.

So können Sie einen höheren Pflegegrad beantragen

Wenn der Pflege- bzw. Unterstützungsbedarf im Verlauf der Zeit zunimmt, können Sie einen höheren Pflegegrad beantragen. Ein solcher Antrag wird als Verschlimmerungs- bzw. Verschlechterungsantrag oder auch Höherstufungsantrag bezeichnet.

Die Beantragung eines höheren Pflegegrades:

  • erfolgt bei derselben Pflegekasse, die den Erstantrag bewilligt hat,
  • kann formlos erfolgen – viele Pflegekassen senden dann ein Formular, um Details zu erfragen und
  • sollte neben Angaben zum Antragsteller (Name, aktueller Pflegegrad) auch eine Antragsbegründung enthalten – alternativ können Sie diese natürlich auch während des Begutachtungstermins persönlich vorbringen.

 

Ebenso wie bei der Erstbeantragung von Pflegeleistungen lohnt es auch bei einem Verschlimmerungsantrag, sich auf die Begutachtung vorzubereiten: Hilfreich sind insbesondere ein Pflegetagebuch oder die Pflegedokumentation des ambulanten Pflegedienstes bzw. des Pflegeheims sowie fachliche Einschätzungen der behandelnden Ärzte.

Gegen die Entscheidung der Pflegekasse kann Widerspruch eingelegt werden

Wenn die Pflegekasse Ihren Antrag auf Pflegeleistungen ablehnt oder einen Pflegegrad anerkennt, der Ihnen zu gering erscheint, können Sie Widerspruch gegen diesen Bescheid einlegen.

Der Widerspruch muss:

  • spätestens einen Monat nach Zugang des Bescheids
  • schriftlich (aus Beweisgründen am besten als Einschreiben mit Rückschein)
  • bei der Pflegekasse eingelegt werden.
  • Einen Anwalt benötigen Sie dafür nicht.

 

Dieser Widerspruch wird von der Pflegekasse geprüft – entweder anhand der Aktenlage oder mit einem zweiten Begutachtungstermin.

Wenn der gewünschte Pflegegrad nach dem Widerspruch nicht bewilligt wird, können Sie binnen eines Monats Klage beim Sozialgericht einreichen. Hier müssen Sie neben Kopien der beanstandeten Bescheide auch Dokumente beifügen, die Ihren Anspruch belegen.

Quellen

1 https://www.verbraucherzentrale.de/wissen/gesundheit-pflege/pflege-zu-hause/wofuer-sie-in-der-pflege-entlastungsleistungen-nutzen-koennen-13449&sa=D&source=editors&ust=1631898992252000&usg=AOvVaw1SMRG3NaGsdrKAOKI6WCkx

2 https://www.wohnen-im-alter.de/geld-recht/pflegefall/pflegegrade&sa=D&source=editors&ust=1631898992250000&usg=AOvVaw3lqzKXEtfQtOY0G1XieD6S

3 https://www.caritas.de/hilfeundberatung/ratgeber/alter/pflege/finanzielle-hilfen-bei-pflegebeduerftigkeit&sa=D&source=editors&ust=1631898992241000&usg=AOvVaw1UEgCnrJEcvFjNsewOMm_D

4 https://www.verbraucherzentrale.de/wissen/gesundheit-pflege/pflege-zu-hause/wofuer-sie-in-der-pflege-entlastungsleistungen-nutzen-koennen-13449&sa=D&source=editors&ust=1631898992241000&usg=AOvVaw0u_0Etfa8Ba-_4CFhxInnx

5 https://www.bundesgesundheitsministerium.de/pflegegrade.html&sa=D&source=editors&ust=1631898992252000&usg=AOvVaw0QpxIcyqx0zwk3kQOWK7ro

6 https://www.pflege.de/pflegekasse-pflegerecht/pflegegrade/beantragen/&sa=D&source=editors&ust=1631898992253000&usg=AOvVaw3Hxyy_NN-Gsp6w9MYVkKoE

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